Vroeger en Verder

Doel van de cursus is dat klachten die bij een complexe PTSS horen zijn verminderd en cursisten meer controle hebben over hun denken, voelen en handelen. De cursus wordt uitgevoerd door ggz-instellingen.

In een procesevaluatie geven cursisten aan dat ze vooral door erkenning en herkenning in medecursisten geholpen zijn, dat ze weer zelf de regie nemen en uit de slachtofferrol stappen. In meerdere effectonderzoeken zijn goede aanwijzingen voor effectiviteit van de methode gevonden.

1. Beschrijving methode

Doel

Het hoofddoel van de cursus is dat de klachten die horen bij een complexe PTSS zijn verminderd en cursisten meer controle hebben over hun denken, voelen en handelen.

Doelgroep

Vroeger en Verder is een cursus voor volwassenen met een geschiedenis van seksueel misbruik en/of lichamelijk geweld in de jeugd of in intieme relaties met een complexe posttraumatische stressstoornis (Complexe PTSS), die in hun leven worden belemmerd door nare herinneringen, nachtmerries, problemen met reguleren van woede en andere emoties, weinig zelfvertrouwen en gevoelens van schuld, schaamte en zinloosheid. Deze mensen hebben vaak genoeg talenten maar die komen niet tot uitdrukking door gemiste kansen, problemen in relaties en een negatief zelfbeeld.

Aanpak

De cursus past in het kader van de fasegerichte behandeling. Het uitgangspunt hiervan is dat bij complexe klachten allereerst een stabieler leven nodig is (fase I), bijvoorbeeld door het opbouwen van prettige bezigheden en voldoende steun en begrip van vrienden of familie, voordat het verleden verwerkt kan worden (fase II, bijvoorbeeld EMDR, exposure).

Vroeger en Verder start met uitgebreide uitleg over het ontstaan en in stand blijven van de klachten (psycho-educatie), als eerste stap bij het onder controle krijgen ervan. Vervolgens krijgt men oefeningen aangereikt om concentratie, slapen, ontspanning, omgaan met heftige en nare gevoelens, zelfbeeld en zelfvertrouwen te verbeteren (vaardigheden). Daardoor hoeft men minder te gaan vermijden.

De cursus helpt om niet meer werkzame patronen van voelen, denken en doen, ontstaan vanuit vroeger, te doorbreken om verder te kunnen (cognitieve gedragstherapie). De cursus wordt veelal gegeven in een ggz-instelling door twee cursusleiders, bijvoorbeeld een verpleegkundige, een psycholoog en/of een psychiater. De cursus bestaat uit 20 wekelijkse bijeenkomsten met huiswerkopdrachten en wordt gevolgd door twee terugkombij-eenkomsten na drie en na zes maanden. Eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid staan centraal. Individuele problemen die niet aan bod kunnen komen in de cursus, worden met de eigen behandelaar besproken.

Uitvoerende organisaties

Ggz-instellingen kunnen Vroeger en Verder uitvoeren, eventueel in vrije praktijk. De cursus Vroeger en Verder (uitgegeven bij Pearson in 2008) wordt sinds 2002 aangeboden bij GGZ inGeest. Landelijk zijn meer dan 100 cursusleiders getraind, in-company bij bijvoorbeeld PsyQ, Altrecht, GGZ Noord-Holland-Noord, GGZ Dijk en Duin, RGC Zeeuws-Vlaanderen/Emergis en via RINO Noord-Holland.

2. Samenvatting werkzame elementen

Vroeger en Verder is een vertaling van een protocol van Zlotnick et al. (1997) en heeft de volgende werkzame elementen.

• Een fasegerichte behandeling, met nadruk op het verwerven van veiligheid en vertrouwen als voorwaarde voor verwerking en re-integratie.
• Meer controle over zowel voelen, denken als handelen door een combinatie van psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en het aanleren van vaardigheden.
• Nadruk op eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid.
• Aandacht voor zelfbeeld en assertiviteit.
• Aandacht voor functioneren in het dagelijks leven, lichamelijke gezondheid en dagbesteding.
• Lotgenotencontact: erkenning en herkenning.
• Relatief lange duur van de interventie ten opzichte van behandelingen voor niet-complexe PTSS (acht weken), maar relatief kort ten opzichte van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen (1 tot 2 jaar): 20 wekelijkse bijeenkomsten, met een terugkombijeenkomst na 3 en 6 maanden.

3. Onderzoek

In 2015 heeft een procesevaluatie plaats gevonden onder zestien cursusleiders en veertien deelnemers van twee instellingen (vijf locaties). De onderzoeksmethoden waren schriftelijke vragenlijsten, observaties analyses van administratieve gegevens en literatuur. De doelgroep van dit onderzoek bestaat uit mensen (m/v) met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) na interpersoonlijk, langdurig/herhaald fysiek en/of seksueel geweld, die tevens lijden aan andere psychiatrische stoornissen zoals persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen en/of verslaving. Helaas zijn er geen mannelijke deelnemers bereid gevonden om vragenlijsten in te vullen. Eerder opgetekende opmerkingen van twee mannelijke deelnemers bij terugkombijeenkomsten zijn echter wel beschreven in het onderzoek.

Samenvatting van de meest relevante uitkomsten

De richtlijnen en het evaluatieformulier om het protocol goed te blijven volgen in het Handboek worden als duidelijk ervaren (gemiddelde scores: 8, respectievelijk 7.7 op een 10-puntsschaal). Alle cur-susleiders zijn tevreden tot zeer tevreden over de cursus Vroeger en Verder. Slechts een enkeling wijkt af van het protocol bij bepaalde hoofdstukken (bijvoorbeeld hoofdstuk 1 in twee sessies behandelen). Ze waarderen verschillende onderdelen van de cursus met een rapportcijfer tussen 7.7 en 8.9.

Deelnemers hadden de verwachting zichzelf beter te gaan begrijpen door de cursus en dat kwam bij velen uit. Deelnemers waardeerden hun verbetering op bepaalde symptoomgebieden met gemiddelde rapportcijfers tussen 6.5 (flashbacks/herbelevingen) en 7.6 (zelfbeeld) - 7.7 (reguleren gevoel, dissociatie hanteren, zingeving).

Deelnemers beschrijven vooral dat zij verbeteren door erkenning en herkenning in mededeelnemers, dat zij zichzelf leren begrijpen en weer zelf de regie nemen en uit de slachtofferrol stappen. Vaardigheden als zintuigoefening, gebalde vuist, veilig slapenplan, veilige plek, ankeroefening, G-schema, aanmoedigende gedachten, crisisplan en bewust zijn van kromme gedachten, werden genoemd als de vaardigheden die men daadwerkelijk toepast in het dagelijks leven en bij stress.

Beide partijen – cursusleiders en deelnemers – achten het belang van op orde zijnde randvoorwaarden, zoals vaste grote ruimten met een goed functionerende beamer, zeer groot. Cursusleiders rapporteren dat mensen vooral uitvallen door: te weinig of slecht contact met de individuele behandelaar, onveilig voelen door interactie met of uitval van groepsgenoten, te veel boosheid voor de dader in zich hebben, geen ruimte voor zichzelf kunnen nemen en geen of een klein steunend netwerk hebben.

De interventie wordt op grond van de aanbevelingen van deelnemers, cursusleiders en de onderzoekers aangepast op de volgende punten.

• In de volgende druk van het Handboek worden voorbeeldmails voor contact met behandelaren en tips voor gestructureerde terugkombijeenkomsten opgenomen.
• Aan de uitgever wordt voorgelegd om het Handboek te herschrijven in de hij/zij-vorm. Het boek is nu gericht op vrouwen maar het is ook voor mannen bruikbaar. Als alternatief maken we een addendum met uitleg voor mannelijke deelnemers.

Als replicatiestudies van een RCT naar deze interventie in de VS (Zlotnick et al., 1997), verrichtten wij in Nederland effectiviteitsonderzoek (2 pilotstudies en een RCT, zie Hoofdstuk 6) en een gerelateerd hersenscanonderzoek waaruit 2 proefschriften zijn voortgekomen (Dorrepaal, 2013; Tho-maes, 2013).

4. Beoordeling

De interventie Vroeger en verder is in oktober 2016 erkend als effectief door de erkenningscommissie Maatschappelijke ondersteuning, participatie en veiligheid. Er is sprake van een goede onderbouwing van alle onderdelen van de cursus. Sterk punt zijn het handboek en werkboek: de interventie is beoordeeld als zeer goed uitvoerbaar en de commissie acht de interventie, op basis van studies, Effectief volgens Goede aanwijzingen. Een suggestie voor verbetering is om een casus toe te voegen aan de beschrijving als aanvulling op de kwantitatieve rapportage.

5. Ontwikkelaar

GGZ inGeest
Ethy Dorrepaal, Kathleen Thomaes & Nel Draijer
A.J. Ernststraat 1187
1081 HL Amsterdam
E-mail:

• e.dorrepaal@psyq.nl
• k.thomaes@ggzingeest.nl
• n.draijer@ggzingeest.nl

Telefoon: 020 788 46 66

Praktijkvoorbeeld

Een praktijkvoorbeeld in het kort (Thomaes, 2013, Inleiding proefschrift) In 2006 kwam Nina bij de acute psychiatrische dienst met paniekaanvallen en depressieve klachten na het beëindigen van een langdurige relatie. Voor die tijd bezocht ze al een paar jaar een psychiater, die medicatie voorschreef voor een recidiverende depressieve stoornis, maar de symptomen bleven be-staan. Drie jaar later, toen ze werd geconfronteerd met huiselijk geweld bij de buren, ontregelde ze zodanig dat de acute psychiatrische dienst haar liet opnemen op een psychiatrische afdeling waar nieuwe antidepressie medicatie werd voorgeschreven. Ze was wanhopig en suïcidaal. Ze vertelde dat ze jaren geleden had ontdekt dat ze als kind herhaaldelijk seksueel misbruikt was door een werknemer van haar vader. Ze had dit wel verteld aan haar ouders, maar ze had nooit ondersteuning of begrip gekregen. Geconfronteerd met huiselijk geweld bij haar buren, was ze overweldigd door emoties en intrusieve herinneringen aan haar eigen seksuele misbruik. Naast de recidiverende depressie werd er nu een posttraumatische stressstoornis (PTSS) gediagnostiseerd en een kwetsbare persoonlijkheidsstructuur met angst voor afwijzing en overmatig moeten controleren, of wel een Complexe PTSS. Ze had een universitair diploma en werkte jarenlang als office manager. Verschillende banen mislukten en contracten werden niet verlengd en dat verklaarde ze achteraf met het hebben van problemen met ambivalente werkgevers en haar hoge verwachtingen in haar werk. Uiteindelijk was ze niet meer in staat om te werken. Omdat ze haar emoties niet goed onder controle had, was ze niet in staat om direct te beginnen met verwerking of blootstelling aan traumadetails of EMDR. Daarom startte ze met een stabiliserende groepsbehandeling gebaseerd op psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie (Vroeger en Verder) naast een individuele behandeling. Ze leerde over overlevingsstrategieën na chronisch herhaald trauma. Het analyseren van cognitieve patronen, weten hoe deze patronen en de praktische oefeningen te veranderen om intense emoties te verdragen, gaf haar handvatten om de heftigheid van deze emoties te tolereren. Complexe PTSS-klachten verminderden en ze voelde zich meer in controle over haar leven. Toen begon ze met individuele psychotherapie gericht op de verwerking van de details van de traumatische ervaringen. Zes jaar na haar eerste psychiatrische contact vraagt en krijgt ze een financiële vergoeding van het Schadefonds Geweldsmisdrijven vanwege haar traumatische ervaringen. Ze begint vrijwilligerswerk in een vrouwenorganisatie, ontwikkelt haar creatieve talenten en haar gevoel van eigenwaarde en groeit in de richting van een onafhankelijke vrouw. Ze durft ook een nieuwe relatie aan te gaan.